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魚骨圖 · 兩局故障調查

錯件現場

別急著換人或換機器。讓試跑結果決定修哪裡。

分揀線 04/檢修工作台

夜班的嫌疑

白班那批沒出錯,夜班卻出了錯。先別急著怪人:兩批的環境也不同。交付要求:每批至少 10 件正確、零錯件,並留下修復依據。

末端複核8 正確/4 錯件
分揀線 04 · 末端複核讀碼頭A 區B 區ABA!BAB!ABA!BAB!

箱上字母是應到出口;! 表示送錯件。

畫面條件:夜班 · 普通紙籤 · 潮濕 · 快速 · 緊密 · 單通道

先看哪些解釋符合交接紀錄,再選能區分它們的分類檢查。

查看錯件編號與實際出口

3 號:應到 A,實際 B; 6 號:應到 B,實際 A; 9 號:應到 A,實際 B; 12 號:應到 B,實際 A

選擇分類檢查 ↓已有證據?選擇正式修復 ↓

交接紀錄 · 先別把相關當原因

正式修復 · 預算 0 / 3

試驗台不會自動改生產線。選擇要安裝的修復,再驗收;可以修改方案重驗。

正式條件固定:夜班、普通紙籤、潮濕、快速、緊密、單通道;所選修復覆蓋對應條件。

驗收前,需要一組只改變所選修復對應條件、並讓錯件消失的對照。可以利用交接紀錄與新試跑互相比對。

調查台 · 剩餘 2 次檢查

分類檢查一次可比較兩組條件;單項試跑用於補證。只有兩次機會,不能把四類全查一遍。先看哪些解釋還未區分,再選檢查;撤回可重新安排。

原因骨架:還剩 3 種解釋

這是本案提供的工作假設,不是全部可能原因。結果不符合預測時才排除;分類本身不證明因果。

人員夜班本身導致錯分
環境潮濕單獨導致錯分
材料 × 環境普通紙籤與潮濕共同作用
查看已排除解釋與依據

普通紙籤單獨導致錯分:與紀錄 1 的結果不符。

快速單獨導致錯分:與紀錄 1 的結果不符。

緊密單獨導致錯分:與紀錄 1 的結果不符。

單通道單獨導致錯分:與紀錄 1 的結果不符。

快速與緊密共同作用,與讀碼頭無關:與紀錄 1 的結果不符。

快速、緊密與單通道共同作用:與紀錄 1 的結果不符。

補充單項試跑

也可自由設定條件。多項一起改動時,不能單憑成功就歸因。

與紀錄 2 比:改動 0 項。

查看分揀現場 ↑

原因骨架 · 候選不是結論

分類檢查可能同時跨兩個類別;下方將已有單項對照歸到對應分支,不要求逐項打卡。

人員 / 操作班組

是夜班操作引起錯件嗎?

待檢驗
材料 / 標籤材料

標籤材料在目前條件下穩定嗎?

待檢驗
環境 / 環境濕度

潮濕是否改變了分揀結果?

待檢驗
方法 / 傳送速度

減速後錯誤會消失嗎?代價是什麼?

待檢驗
方法 / 包裹間距

間距是否影響讀碼與分揀?

待檢驗
設備 / 讀碼頭

換用雙通道後能否穩定分揀?

待檢驗

試跑檔案